Formulario PACTO


Estimados/as/es,

Junto con saludarles nos dirigimos a ustedes con el objeto de conocer a través de este formulario parte de sus necesidades para poder dar respuesta a los problemas específicos en salud, que sean detectados.

Para esto agradecemos completar este formulario, que será de manejo totalmente confidencial por parte de este ministerio.

Mesa Técnica Programa PACTO (Plan de Acompañamiento y cuidado a personas sobrevivientes de trauma ocular)
Subsecretaría de Redes Asistenciales - Ministerio de Salud

Formulario PACTO

Nombre y apellidos
RUT o Pasaporte
Teléfono de contacto
Correo electrónico
Comuna de residencia actual
¿Recibiste o recibes atención en el PIRO?
Sí y sigo recibiendo atención en PIRO
Sí, pero ya no estoy recibiendo atención en PIRO
No, nunca he sido atendido en PIRO
¿Recibes o recibiste atención en el hospital base de tu región?
Sí, recibí, pero ya no estoy asistiendo
Sí, aún estoy recibiendo atención en mi hospital base
No he recibido atención en mi hospital base
En este espacio puedes comentarnos las dificultades o necesidades que tengas y en las que podamos ayudar. 

¿Has participado en las reuniones con la mesa de trabajo MINSAL 2022?
Sí
No
¿Te gustaría recibir a tu correo electrónico invitaciones para participar de las reuniones con el equipo de trabajo MINSAL?
Sí
No
En caso de ser necesario para dar respuesta a tus necesidades, ¿autorizas que compartamos tus datos de contacto con la mesa de trabajo intersectorial del Ministerio de Justicia? 
Sí
No